公文書開示請求書
年　　月　　日　　
　田村市長様

(郵便番号　　　　　　　　)　　　　　　　　　
請求者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　)　　―　　　　　　　　　　　　
　田村市情報公開条例第6条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
請求する公文書名又はその内容	　	
開示の方法	1　閲覧又は視聴　2　写しの交付(□郵送希望)	
請求者の区分

(該当する番号を○で囲んでください。)	1　市の区域内に住所を有する者
2　市の区域内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
3　市の区域内に存する事務所又は事業所に勤務する者
4　市の区域内に存する学校に在学する者
5　実施機関が行う事務又は事業に利害関係を有する者
　　利害関係の内容	
市内の事務所、事業所又は学校の名称及び所在地(上記2～4のみ記入)	名称	　	
	所在地	　	
　注1　公文書が特定できるよう具体的に記入してください。
　　2　請求者の区分の欄は、該当する番号(重複する場合は若い番号)を○印で囲んでください。
　　3　開示の方法の欄は、希望する番号を○印で囲んでください。